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        保險遇上大數據和人工智能,會擦出怎樣的火花?

        2018-10-09 10:21
        作者:高康平
        來源:動脈網

        我們經常會在朋友圈看到“水滴籌”、“輕松籌”等平臺的籌款信息,籌款信息背后是某個家庭或個人面臨的巨大的醫療支出壓力,“因病致貧、因病返貧”現象也時有發生。這些現象背后,實際上折射出了當下醫療保障體系不健全的現狀。

        一個完善的社會醫療保障體系應該包括國家保障、社會保障和商業健康險體系,商業健康險作為國家醫療保險的補充,共同為社會居民提供全方位、多層次的保障。

        我國的商業健康險雖然起步晚,但是發展很快。在發展的過程中,不僅吸收了國外、其他險種的優秀經驗,也將信息技術應用到商業健康險領域,促進商業醫療保險的健康發展。

        HLT Insurance公司,是商業健康險市場的新銳,其利用大數據和人工智能技術為保險行業“賦能”,提供從險種設計到核保理賠的保險全生命周期服務和解決方案,讓保險更智能,實現“平等保障,守護健康”的目標。

        動脈網采訪了HLT Insurance總經理李偉和業務總監李羽涵,兩位詳細介紹了HLT Insurance的技術特點、產品/服務、商業模式和發展規劃。

        HLT Insurance總經理李偉(左) 業務總監李羽涵(右),受訪者供圖

        大數據、AI技術與醫療保險擦出火花

        HLT Insurance隸屬于開心生活科技(HappyLifeTech),在過去的幾年中,這家公司深耕醫療大數據處理技術及人工智能技術領域,基于海量真實世界數據觀察,進行了超過13億次疾病圖譜訓練,建立了3000個以上??萍膊∧P?。

        基于這些技術和經驗積累,HLT Insurance自主研發了健康預測評分模型、智能投保機器人、智能醫學核保引擎、智能理賠引擎等產品,構建了數據技術驅動的全流程健康險開發解決方案,大幅提升了以客戶需求為中心的差異化健康險開發和客戶服務運營效率。

        李羽涵具體介紹到,HLT Insurance當下業務主要分成三個部分:其一是健康保險科技賦能服務,如智能核保、智能理賠、OCR輔助數據錄入;其二是基于醫學知識圖譜的新型險種開發;其三是與地方政府或醫保部門合作,進行醫保政策制定,或提供其他的技術支持。

        具體而言,保險科技服務包括智能醫學核保解決方案、智能理算引擎。核保解決方案中的智能投保機器人可以在線實時問答互動,智能匹配承保條件;智能核保引擎可以快速、準確地錄入健康數據,并根據疾病預測模型預測綜合核保風險。

        而在理賠階段,通過數據直連、OCR識別、人工錄入等方式,基于海量醫療大數據詞庫的自動結構化/歸一算法,進行醫學數據處理;同時靈活匹配復雜的產品規則,進行不合理用藥審核、醫療臨床路徑合理性檢測、醫療欺詐識別、DRGs控費等服務。

        HLT Insurance同時和保險公司合作,開發真正意義上“千人千面”的健康保險產品。

        李羽涵說,傳統的健康保險基本只覆蓋健康人,真正需要健康保障的人要么無處投保要么只能“繞過”風控體系帶病投保,這樣的現狀造成國民對保險不信任,保險公司又更加保守的雙輸局面。

        數據驅動的健康險設計則是基于疾病人群統計、疾病風險因素和診療路徑分析,構建基于醫療大數據的疾病風險模型,然后針對疾病風險人群進行風險精算,并制定產品條款和醫療服務打包,在核保理賠、產品發布銷售和控費過程中也會提供數據驅動的精準服務。

        而與政府及醫保管理部門的合作是一項更具社會意義的方向。目前國家醫保以地區統籌為特點,不僅僅是控費上的需求,同時需要結構性的報銷政策調整,比如某地區的某類癌癥發病率高,那么醫?;鸸芾聿块T就需要在醫保政策上對這類疾病有一定的傾斜。

        互聯網醫療等新醫療服務模式出現之后,醫保也可能想做覆蓋,那么它也需要設計符合當地實際情況的醫保政策,并以衛生經濟學、藥物經濟學為基礎制定規則,這背后起關鍵作用的也是對大數據的處理及分析。

        從業務層面而言,HLT Insurance所在的賽道入局者眾多,其中不乏平安醫??萍?、眾安科技等明星公司,HLT Insurance將如何在市場脫穎而出呢?李偉告訴動脈網,技術積淀、尤其是在大數據和人工智能技術方面的沉淀,是HLT Insurance有信心為保險生態 “賦能”,形成獨特競爭力的基礎。

        具體而言,HLT Insurance的核心優勢表現在四個方面,其一是對復雜醫學文本的認知處理能力。眾所周知中國醫院眾多且信息化水平參差不齊,醫療文本記錄不是一個通用模板,造成病例文本非常復雜,保險公司很難有效識別醫療文本的價值,需要技術公司做支撐。即使是當下大熱的醫療AI技術,也不得不面臨病例文本的“坑”,要先過電子病歷結構化這一關。

        李羽涵舉例說,此前多家媒體報道IBM Watson在日本與保險公司合作,將人工智能技術應用于核保理賠,大幅度提升了保險理賠工作的效率。盡管AI應用于保險服務還不是行業普遍現象,但這在一定程度上指明了未來的方向,如果該模式想要在國內復制,最大的挑戰可能還在于處理中國語言體系下復雜的醫療文本,而這正是HLT Insurance所擅長的。

        優勢之二是HLT Insurance基于海量真實世界數據構建了疾病知識圖譜,可以通過大數據分析為客戶分析、險種設計、醫療控費、理賠風險管控等環節提供決策支持,比如剖析參保人群的費用驅動因素及健康情況,制定精算規則,或者找到影響醫療費用的關鍵因素,在保證醫療質量和服務體驗的情況下精細化控費。

        優質的團隊和卓越的運營能力是HLT Insurance最核心的優勢。HLT Insurance的核心團隊成員有多年從事互聯網運營和管理工作的互聯網老兵,也有曾就職于谷歌、微軟、BAT及全球知名實驗室的資深大數據、云計算、人工智能科學家,還有醫學、藥學、保險領域資深的業務專家,多元化的團隊,多元化的經驗,讓HLT Insurance有極強的產品打磨能力和執行力。

        掘金萬億健康醫療保險市場

        據民生證券數據,2000年-2017年,我國健康險市場規模復合年均增幅達28%,2012年-2017年,商業健康保險以38%的復合年均增速快速增長,是保險行業增速最快的險種。2017年健康險原保險保費收入達4389億元,是2012年的5倍。其占人身險保費收入的比重也不斷增加,至2017年比重達16.4%,占總保費比重12%。

        廣發證券研報則指出,商業健康保險日益成為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分,比如在城鄉居民基本醫療保險制度方面,政策鼓勵引入競爭機制、以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務。

        在城鄉居民大病保險方面,采取商業保險機構承辦的方式,發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢,提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

        在長期護理保險方面,探索建立多層次長期護理保障制度,積極引導發揮社會救助、商業保險、慈善事業等的有益補充,解決不同層面護理需求;鼓勵商業保險公司開發適銷對路的保險產品和服務,發展與長期護理社會保險相銜接的商業護理保險,滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。

        從健康險公司訴求而言,主要是降本增效和新產品、新市場的拓展,保險科技公司的出現滿足了這種需求。

        比如智能核保理賠服務可以降低保險公司的人工成本,基于精準風控模型的險種設計則能打開未被開發的藍海市場。

        對于健康險行業而言,現在可能是一個非常好的開始,既有人口結構調整、消費升級等“基本面”利好,在經過數年的市場教育,尤其是“百萬醫療險”大熱之后,民眾對醫療健康險的接受程度也越來越高。

        除此之外,我們看到商業健康險市場上有大量的創新模式,比如與醫療服務結合,與健康管理結合,與醫藥零售結合等。商業健康險正日漸成為重要的醫療支付方和醫療資源調度方。

        所以未來的健康保險并不只是一個單獨的產品和服務,而是需要和體檢、醫療、健康管理、科技、以及養老等廣泛結合的龐大體系;健康保險產品提供風險保障和經濟補償,而相關的服務體系決定了未來居民的醫療甚至是生活質量。這其中,醫療大數據、醫療人工智能技術將發揮重要作用。

        李羽涵也表示,從國外的經驗看,商業健康險還有非常多拓展的可能性,比如管理式醫療(HMO)、藥品福利管理(PBM)及責任醫療組織(ACO)等,商業健康險的創新在于與醫療健康服務各環節的融合與聯通,才能更好地為付款人、被保險人及其他利益相關方創造價值。

        李偉則指出,目前HLT Insurance已經與包括太保安聯、泰康、陽光保險、華夏保險等十多家保險公司開展了合作,為其提供保險科技服務;與之合作開發的病種保險產品如少兒血液病、乳腺癌、甲狀腺結節、肺結節等產品也即將上線。

        言及HLT Insurance公司的未來發展規劃,李偉稱公司將持續強化技術能力,豐富保險科技服務和產品,持續以大數據、人工智能技術為健康險市場“賦能”,陪伴行業持續成長,實現健康險“平等保障,守護健康”的目標。

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